南谯区医疗保障局权责清单目录

南谯区医保局权责清单
序号	权力 类型	权力名称	子项	实施依据	责任事项	追责情形	备注
1	行政处罚	对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的处罚		1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2	行政处罚	对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的处罚		1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十二条：用人单位违反本办法第十一条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 第三十三条：参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
3	行政处罚	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚		《社会救助暂行办法》第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
4	行政处罚	对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
5	行政处罚	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
6	行政强制	封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料		1、《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。2、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条第五款规定：对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。	1、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为。 2、可能被转移、隐匿或者灭失的资料。	1、对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。
7	其他权力	建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒		1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。 2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）第十七条：建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。 3.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第十条：建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条规定：国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。	将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。	按照国家有关规定实施惩戒。
8	其他权力	医疗救助对象审核		《滁州市城乡医疗救助实施办法（试行）》第五章 救助的申请和审批 第十六条  重点救助对象凭相关证件和证明材料到本市开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，享受“一站式”结算。 市外就医未经“一站式”结算的救助对象申请医疗救助，应前往户籍所在地医疗保障部门，按照医疗救助手工程序办理。 第十七条 依申请救助对象先由个人支付医疗费用，在医疗费用发生后按以下程序申请救助： （一）申请材料。依申请救助对象须填报《滁州市依申请救助对象医疗救助申请审批表》（附件），同时提供有效身份证件、医保结算清单、出院小结（疾病诊断证明书）等资料以及家庭经济状况查询授权书。救助对象死亡的，由其共同生活的家庭成员提出救助申请，提供申请材料。 （二）依申请救助对象的审核。申请人将相关材料报送至当地村（社区），经村（社区）民主评议后报送至乡镇（街道）政府，乡镇（街道）政府在接到申请后依托民政部门及时完成家庭经济状况核查和身份属性核查，并出具审核结论。符合条件的，对申请人相关情况进行公示，公示期为3天。公示无异议后，由乡镇（街道）政府报送县（市、区）医疗保障部门。不符合救助条件的，审核部门应当书面告知申请人。 （三）结算与支付。县（市、区）医疗保障部门在收到申报材料后按时完成医疗救助的结算、复核。在医疗保障部门或政府网站进行公示，公示期7日，公示无异议后及时将救助资金打入申请人社会保障卡或指定银行账户，实行社会化发放。	重点救助对象凭相关证件和证明材料到本市开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，享受“一站式”结算。 依申请救助对象先由个人支付医疗费用，在医疗费用发生后按程序申请救助。	按《办法》规定对救助对象进行审核。